Самопроизвольный аборт что это такое

АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ

АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ

мед.
Аборт — прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед гестации).

Частота

В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт
• Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности)
• Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом
• Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.

Преобладающий возраст

• Молодой (моложе 15 лет)
• У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.
Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).

Этиология

• В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода)
• Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки
• Эндокринные нарушения
• Инфекционные заболевания
• Отравления (включая лекарственное и алкогольное)
• Плацентарная недостаточность
• Дефект сперматозоида
• Травма
• Терапевтические или криминальные вмешательства. Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов.

Факторы риска

• Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов)
• Патология матки
• Алкоголь/наркотические средства
• Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта
• Возраст беременной старше 35 лет
• Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
• Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.

Клиническая картина

(при ранее диагностированной маточной беременности)
• Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета)
• Сокращения матки
• Раскрытие шейки матки
• Нарушение целостности плодных оболочек
• Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода
• Лихорадка
• Возможен шок
• Мягкая увеличенная матка
• Особенности клиники в зависимости от стадии аборта:
• угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения — постельный режим и наблюдение
• начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют)
• аборт в ходу — раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении
• неполный аборт — часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным)
• полный аборт — полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.

Лабораторные исследования

• Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии
• Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение)
• ХГТ
• ХГГ — маркёр предполагаемой беременности
• ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами
• Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед после овуляции
• Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации
• ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны
• Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона — >25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл — бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода
• Препараты, влияющие на результаты
• Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови
• Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче
• Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.

Специальные исследования

• Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки
• УЗИ
• Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода
• С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед
• Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером
• Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки.

Дифференциальный диагноз

• Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) — потенциально опасное для жизни состояние, трудно
отличимое от угрожающего аборта
• При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища
• УЗИ — метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность
• Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.
• Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.
• Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения
• При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее)
• Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты
• Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
• Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.
Признаки беременности
• Достоверные — регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ
• Вероятные
• увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.

Лечение:

• При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия.
• Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию — после 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопростолом 0,0125-0,025 мг/сут.
• Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).

Лечение

при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
• При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.
• Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки:
• Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально
• Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.
• Анальгетики при необходимости.
• Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.
• Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.
• Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови.

Меры предосторожности

• Не следует назначать метилэргоновин в/в
• При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.

Осложнения

• Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение
• Повторный спонтанный аборт
• Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии).

Течение и прогноз

• В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода
• После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный
• После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен.

Профилактика

• Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко
• В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта
• При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.

Синонимы

• Невынашивание
• Выкидыш См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский Сокращения. ВМС — внутриматочное средство

ООЗ Самопроизвольный аборт

Примечания

• От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более после гибели эмбриона/плода
• Несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения — см. начавшийся аборт
• Привычный аборт (привычный выкидыш) — спонтанный аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).

Литература

Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380-384, 1994

Использованные источники: diseases.academic.ru

Самопроизвольное прерывание беременности

Самопроизвольное прерывание беременности (самопроизвольный аборт, выкидыш) – спонтанное завершение беременности на сроке до 28 недель гестации, не позволяющее плоду достичь зрелого жизнеспособного состояния. Самопроизвольное прерывание беременности проявляется ноющими или схваткообразными болями в животе, кровянистыми выделениями, изгнанием плодного яйца из матки. Диагностика самопроизвольного прерывания беременности основывается на данных гинекологического осмотра и УЗИ. Исход беременности зависит от стадии самопроизвольного прерывания: при угрожающем аборте – беременность обычно можно сохранить, при начавшемся – крайне редко.

Самопроизвольное прерывание беременности

Самопроизвольное прерывание беременности – акушерская патология, при которой вынашивание плода внезапно прекращается на стадии, когда плод еще неразвит и нежизнеспособен. В зависимости от срока самопроизвольного прерывания беременности выделяют ранний (до 12 недель гестации) и поздний (с 12 по 28 неделю гестации) выкидыши. Большинство самопроизвольных абортов происходит в I триместре беременности до завершения основных этапов эмбриогенеза и формирования плаценты. Самопроизвольное прерывание беременности после 28 недель гестации считается преждевременными родами.

К самопроизвольному прерыванию беременности причисляют неразвивающуюся беременность: анэмбрионию (пустое плодное яйцо) и замершую беременности (смерть эмбриона или плода без его изгнания). Самопроизвольное прерывание беременности, происходящее более 2-х раз подряд, называют привычным абортом.

Причины самопроизвольного прерывания беременности

Раннее самопроизвольное прерывание беременности чаще всего связано с хромосомной патологией, реже с нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую матки. Причинами самопроизвольного прерывания беременности могут быть эндокринные нарушения (дефицит прогестерона, гипотиреоз); аутоиммунные заболевания матери (антифосфолипидный синдром); деформации полости матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка, синехии, спайки, миома, полипы).

Негативно отражаются на исходе беременности предыдущие аборты, сопровождающиеся развитием истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), воспаления гениталий (эндометриты, эндоцервициты, аднекситы), инфекции (грипп, токсоплазмоз, хламидиоз, краснуха, микоплазмоз), перенесенные во время беременности.

Риск самопроизвольного прерывания беременности увеличивается при привычном выкидыше, многоплодной беременности, Rh-конфликте, наличии у матери сахарного диабета, гипертонии, почечной недостаточности, дефицита фолиевой кислоты, при активных физических нагрузках, травмах, курении и др. Беременность в результате ЭКО, наличие ВМС в момент зачатия, проведение процедур инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза) также могут повышать риски самопроизвольного прерывания беременности.

Симптомы самопроизвольного прерывания беременности

По клинической симптоматике самопроизвольного прерывания беременности различают угрожающий аборт, начавшийся аборт и аборт в ходу. При угрозе самопроизвольного прерывания беременности появляются ноющие боли и тяжесть внизу живота и в крестце; на более поздних сроках боли носят схваткообразный характер. Могут наблюдаться слизисто-сукровичные или кровянистые выделения из влагалища. Тонус матки повышен, ее размер соответствует сроку гестации; шейка матки — закрыта, нормальной длины; рост и развитие плода чаще всего не нарушены.

Начавшийся аборт характеризуется более выраженными приступообразными болями и кровянистыми выделениями из половых путей, слегка приоткрытой шейкой матки, но еще не отторгнутым плодом. При аборте в ходу возникают регулярные схваткообразные боли внизу живота, часто — обильные кровянистые выделения. Внутренний и наружный зев шейки матки открыты, плодное яйцо может находиться в канале шейки матки или во влагалище, величина матки оценивается меньше срока беременности, возможно подтекание околоплодных вод.

При полном самопроизвольном прерывании беременности плодное яйцо изгоняется из матки полностью, матка сокращается и кровотечение останавливается. При неполном аборте некоторые элементы плодного яйца задерживаются в полости матки, матка сокращается не полностью, возможны большая кровопотеря и развитие гиповолемического шока.

Неосложненный инфицированный аборт характеризуется воспалительным процессом в эндометрии (эндометрит) и оболочках плода (хорионит, амнионит), повышением температуры, тахикардией, болезненностью матки, кровянистыми, иногда гнойными выделениями из половых путей. При осложненном инфицированном аборте состояние беременной ухудшается, возникают лихорадка, озноб, боли, диспепсические и дизурические явления, гнойные процессы в малом тазу (сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит). Септическая форма самопроизвольного прерывания беременности сопровождается симптомами генерализованной септической инфекции и развитием инфекционно-токсического шока.

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности

Диагноз самопроизвольного прерывания беременности акушер-гинеколог ставит на основании клинической симптоматики, результатов влагалищного, бимануального осмотра, ультразвукового исследования. Тщательный гинекологический осмотр позволяет оценить состояние шейки матки, обнаружить выделения или кровотечение из канала шейки матки, изгнание плодного яйца и его остатков. Бимануальное исследование способствует определению размеров матки, ее консистенции и тонуса.

УЗИ помогает установить признаки самопроизвольного прерывания беременности: отсутствие эмбриона в плодном яйце, отслойку плодного яйца (плаценты), несоответствие размеров эмбриона (плода) сроку гестации, отсутствие сердцебиения у плода.

Самопроизвольное прерывание беременности следует дифференцировать от ановуляторных маточных кровотечений, новообразований матки и влагалища, пузырного заноса и внематочной беременности. При необходимости выполняют кольпоскопию, биопсию, кульдоцентез и диагностическую лапароскопию.

При диагностике производится общий анализ крови, определение уровня ХГЧ и прогестерона в крови, Rh-фактора, количества тромбоцитов, уровня фибриногена. При подозрении на инфицированный аборт исследуются бакпосевы крови, мочи и материала, полученного после выскабливания. При привычном самопроизвольном прерывании беременности проводится цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.

Лечение самопроизвольного прерывания беременности

При угрозе самопроизвольного прерывания беременности в I триместре назначают постельный режим, половой покой, диету, седативные и спазмолитические средства, витамин E, гормональные препараты (обычно, гестагены). Угроза самопроизвольного прерывания беременности во II и III триместрах требует стационарного лечения и постоянного контроля состояния шейки матки и плода. Применяют спазмолитические, токолитические средства, при ИЦН — на 14–16 неделе гестации на шейку матки накладывают циркулярный шов.

При начавшемся аборте показаны срочная госпитализация, кровоостанавливающие средства, в I триместре беременности — эстрогенсодержащие препараты, прогестерон. При аборте в ходу выполняют хирургическое удаление остатков плодного яйца вакуум – аспирацией или выскабливанием полости матки. В случае несостоявшегося аборта в I триместре беременности погибшее плодное яйцо удаляют инструментально или медикаментозно; в поздние сроки гестации проводят родовозбуждение. После выскабливания матки назначают антибактериальную терапию, окситоцические средства. Пациенткам с Rh (-) кровью вводят антирезусный иммуноглобулин.

Общими принципами лечения септической формы самопроизвольного прерывания беременности, которые применяет клиническая гинекология, являются: инфузионная и трансфузионная терапия, кислородные ингаляции, антибактериальная терапия, инструментальное удаление остатков плодного яйца и некротизированных тканей. При неэффективности антимикробной терапии возможна гистерэктомия с аднексэктомией — удаление матки с придатками. При самопроизвольном прерывании беременности на сроке 22-28 недель принимают меры по выхаживанию глубоко недоношенного ребенка.

Профилактика самопроизвольного прерывания беременности

Супругам необходимо пройти полное обследование для выявления причин самопроизвольного прерывания беременности, вести здоровый образ жизни и планировать следующую беременность не раньше, чем через 3 месяца после выкидыша. Лечение беременных с привычным абортом в анамнезе нужно начинать до клинических проявлений самопроизвольного прерывания беременности. После однократного самопроизвольного аборта шансы вынашивания будущей беременности остаются высокими.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Самопроизвольный аборт что это такое

Самопроизвольный аборт (выкидыш) происходит в 15-20% всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число прерываний беременности в очень ранние сроки.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора, так как при исследовании абортного материала до 80% эмбрионов имеют хромосомные аномалии.

Причины самопроизвольных выкидышей не всегда удается выявить, поскольку нередко они смешанные. Основными причинами считают социальные факторы: вредные привычки; воздействие неблагоприятных производственных факторов (химические агенты, нахождение в помещении с высокой температурой или вибрацией и т.д.); медицинские факторы: врожденная патология эмбриона/плода; пороки развития матки; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания; предшествующие аборты; беременность после ЭКО и др.

Самопроизвольное прерывание беременности начинается либо с сокращения матки с последующей отслойкой плодного яйца, либо c началом отслойки плодного яйца от стенок матки, к которой затем присоединяется сокращение маточной мускулатуры. Иногда эти два механизма действуют одновременно.

Различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний — закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

Начавшийся аборт — отслойка плодного яйца от стенки матки. Появляются кровяные выделения при маточных сокращениях, схваткообразные болевые ощущения в нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности.

При угрожающем и начавшемся аборте тест на беременность (b-ХГ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки.

Угрожающий и начавшийся аборт следует дифференцировать со злокачественными или доброкачественными заболеваниями шейки матки и влагалища, которые диагностируются при осторожном осмотре в зеркалах. При необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию тканей. Кровяные выделения после задержки менструаций могут быть при нарушении менструального цикла, но при этом нет признаков беременности. Прервавшуюся трубную беременность не всегда просто отличить от начавшегося аборта в малые сроки беременности. Диагностике помогает УЗИ, при котором выявляется локализация плодного яйца. Иногда для диагностики приходится прибегать к лапароскопии (см. главу 19 «Внематочная беременность»).

Лечение угрожающего и начавшегося аборта по согласованию с пациенткой может быть направлено на сохранение беременности. Лечение включает в себя постельный режим, седативные средства, спазмолитики, витамин Е. Можно использовать немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезию, эндоназальную гальванизацию и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) применяют b-адреномиметики.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Дополнительно назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию под контролем содержания гормонов. У женщин с угрозой прерывания беременности при гиперандрогении используют кортикостероиды под контролем значений ДГА-S в крови и 17-КС в моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены. При подтекании околоплодных вод в ранние сроки беременность сохранять ее нецелесообразно.

Аборт в ходу — плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в цервикальный канал.

Пациентка предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. В шеечном канале определяется плодное яйцо, нижний полюс которого может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки, обычно плодные оболочки и части плаценты (по данным УЗИ). Тест на беременность (b-ХГ) может быть положительным.

Двуручное исследование свидетельствует о раскрытии шейки матки, которая свободно пропускает палец. В шейке матки может обнаруживаться мягковатая ткань — остатки плодного яйца. Размеры матки меньше, чем таковые для определенного срока беременности. Кровяные выделения имеют различную интенсивность.

Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки.

Остатки плодного яйца удаляют абортцангом и большой кюреткой без расширения шеечного канала. Слизистую оболочку матки выскабливают сначала большой кюреткой, а потом более острой кюреткой малых размеров (№ 5-6). Эта часть операции соответствует оперативному вмешательству при искусственном прерывании беременности (см. главу 31 «Акушерские операции»).

При небольшом кровотечении из матки можно использовать вакуум-аспиратор. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на усиление сокращения матки и прекращение кровотечения (5-10 ЕД окситоцина внутривенно), а также на восстановление кровопотери (кристаллоиды, свежезамороженная плазма внутривенно). После окончания операции назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекции. Пациенткам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.

Полный аборт заключается в полном изгнании плодного яйца из матки. Практически подобное состояние возможно только после формирования плаценты — в 12-13 нед беременности. До этого срока уверенности в полном опорожнении матки нет. При влагалищном исследовании шейка сформирована, матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная. b- ХГ в крови не определяется. Никогда нельзя быть уверенным в самопроизвольном полном опорожнении матки, следует произвести инструментальное обследование (небольшой кюреткой) внутренней поверхности матки. После 14-15 недель гестации и уверенности в целости последа выскабливание матки не рекомендуется.

После аборта женщинам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.

Использованные источники: yamedik.org

Самопроизвольный аборт, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Аборт – главная причина гинекологической заболеваемости. Около 7 млн. супружеских пар в России бесплодны, из них 55% из – за перенесённого аборта. Аборт – это гормональный и психоэмоциональный стресс, на котором появляются гинекологические, соматические заболевания, осложнения беременностей и родов. Риск развития гинекологических заболеваний увеличивается прямо пропорционально количеству абортов: при 2 –х абортах – вероятность заболеваний -18 – 20%, более 3 –х – 100%.

Аборт приводит к нарушениям в гормональной регуляции: нарушению выработки эстрогенов и прогестерона, центральной регуляции выработки гормонов, ановуляции, снижению неспецифической защиты от стресса. После аборта высока вероятность развития эктопической беременности, поликистоза яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, эндометриоза, миомы матки и других ….

При последующих беременностях в 1,5 раза чаще, чем у первобеременных отмечаются угроза самопроизвольного прерывания беременности, присоединение ранних токсикозов, первичной и вторичной ФПН, ХУГИ.

По ВОЗ, небезопасный аборт – проведение искусственного прерывания беременности неквалифицированным лицом вне лечебного учреждения.

Аборт (выкидыш) – прерывание беременности до 22 нед. Прерывание беременности на сроке с 22 до 37 нед – преждевременные роды с массой плода 500 гр и более.

Классификация абортов

По сроку:

  • ранние (до 12 нед);
  • поздние (12-22 нед);

По этиологии:

  • самопроизвольные (независимо от вмешательств);
  • искусственные (проведенные в лечебном учреждение);
  • внебольничный (криминальный).

По стадии развития самопроизвольный аборт подразделяют:

  • угрожающий;
  • начавшийся;
  • аборт в ходу;
  • неполный аборт;
  • полный аборт;

несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

По клиническому течению различают:

  • неинфицированный аборт;
  • инфицированный аборт (лихорадочный) с признаками общего или местного инфекционного процесса:
  • неосложненный — при инфицировании матки (местной инфекции);
  • осложненный – при распространении инфекции за пределами матки;
  • септический – при генерализации инфекции.

Выкидыш, повторяющийся три и более раз, называют привычным.

Искусственный аборт подразделяют:

— по желанию (на ранних сроках — до 12 нед);

— по медицинским показаниям – независимо от срока — до 22 недель (пр. №736 от2007 г.):

  • со стороны матери психические и соматические заболевания с угрозой жизни

женщины в случае сохранения беременности;

  • со стороны плода тяжелые ВПР, антенатальная гибель плода;

— по социальным показаниям (приказ МЗ №92 от 02.2012г).

По методам прерывания на ранних сроках выделяют:

  • Хирургические (инструментальные):
  • вакуум аспирация – мини аборт (при задержке менструации до 20 дней).

Более щадящий метод, основан на создании отрицательного давления в полости матки с помощью пластиковых или металлических канюль и источника вакуума.

  • вакуум аспирация с кюретажем после предварительной подготовки шейки матки ламинариями (дилятаторы растительного присхождения) или ПГ (вагинально).
  • Медикаментозные – фармакологический, консервативный аборт (при задержке менструации до 42 дней).
  • применение препаратов: антигестагенов и простагландинов

Противопоказания для медикаментозного аборта:

— срок беременности больше для данного метода;

— подозрение на эктопическую беременность;

— хроническая надпочечниковая недостаточность;

— длительная терапия глюкокортикоидами;

— геморрагии и лечение антикоагулянтами;

— аллергическая реакция на препараты.

Методы прерывания во II и III триместре:

  • хирургические (инструментальное удаление плодного яйца до 12 недель, гистеротомия – малое КС);
  • терапевтические (назначение препаратов для индукции и изгнания плода (антигестагенов, ПГ-ов, окситоцина).

Этиология аборта

Этиология разнообразна и многочисленна.

  • генетические факторы (изменения хромосом);
  • анатомические факторы (ВПР матки, внутриматочные синехии, ИЦН, субмукозная миома, травматические повреждения эндометрия);
  • эндокринные факторы (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, СД);
  • инфекционные факторы (хронический эндометрит бактериально–вирусной колонизации);
  • иммунологические факторы (аутоиммунные – АФС, несовместимость крови матери и плода по резус – фактору и АВО);
  • тромбофилические факторы (нарушения в системе гемостаза);
  • идиопатические факторы (неясного генеза).

К факторам риска по развитию аборта по Персианинову – 4 группы:

  • – социально – биологические
  • — акушерско гинекологический анамнез
  • — экстрагенитальная патология
  • – осложнения беременности

Угрожающий выкидыш

В клинике – ощущение тяжести или тянущие боли внизу живота и в области поясницы. При угрожающем позднем выкидыше периодическое напряжение матки или боли схваткообразного характера. При влагалищном исследовании структурные изменения в шейки матки отсутствуют. Тонус матки повышен, что подтверждается данными УЗИ, гистерографии. На этой стадии развития выкидыша беременность возможно пролонгировать при проведении своевременной и адекватной терапии.

Начавшийся выкидыш

При начавшемся раннем выкидыше в связи с частичной отслойкой плодного яйца появляются мажущие кровянистые выделения в незначительном количестве, усиливаются боли внизу живота. Начавшийся поздний выкидыш проявляется схваткообразными болями внизу живота без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании — укорочение шейки матки с незначительным открытием наружного зева и гипертонус матки. Своевременно начатая и адекватная терапия позволяет пролонгировать беременность.

Аборт в ходу

При аборте в ходу плодное яйцо теряет связь с маткой и изгоняется из полости. На ранних сроках клинически проявляется схваткообразными болями внизу живота с обильным кровотечением. Поздний аборт сопровождается регулярными схватками, которые ведут к излитию околоплодных вод, укорочению и раскрытию цервикального канала.

Лечение: при раннем аборте в ходу — удаление плодного яйца из полости матки. При позднем – после рождения плода и последа – инструментальная ревизия полости матки.

Неполный аборт

При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости, и в ней задерживаются его остатки. Ведущим симптомом в I и II триместрах гестации является кровотечение различной степени выраженности от незначительного до обильного, иногда приводящего к развитию геморрагического шока, и схваткообразные боли внизу живота. Влагалищная картина характеризуется несоответствием (уменьшением) величины матки предполагаемому сроку беременности. На ранних сроках в матке задерживаются элементы плодного яйца, на поздних – плодные оболочки или часть плаценты.

Лечение: инструментальное обследование полости матки в I и II триместрах.

Полный аборт

Плодное яйцо при полном аборте отторгается целиком, в матке задерживается часть децидуальной оболочки. Клинические проявления отсутствуют, из анамнеза выясняют о течении выкидыша. Состояние женщины удовлетворительное. При влагалищном исследовании структурных изменений в шейки не выявляется.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

НВ включает внутриутробную гибель плода, инертность миометрия и нарушения системы гемостаза. Клинически характеризуется исчезновением признаков беременности, кровянистыми выделениями из половых путей, которые появляются после гибели эмбриона. Несостоявшийся выкидыш приводит к анемии, инфицированию матки и развитию ДВС синдрома. При влагалищном исследовании обнаруживают отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Диагноз подтверждают данными УЗИ, гормональными исследованиями. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2 – 4 раза выше нормы), снижение уровня ХГЧ (в 3 – 9 раз) и снижение уровня трофобластического β1–гликопротеина (в 6 – 18 раз).

Лечение: бережная эвакуация плодного яйца с проведением противовоспалительной терапии, профилактикой ДВС – синдрома и септического шока, адекватным обезболиванием.

Инфицированный неосложнённый и осложнённый аборт

  • Повышение температуры до 39 – 40 С;
  • Интоксикационный синдром;
  • Озноб;
  • Кровянисто – гнойные или гнойные, мутные выделения из половых путей;
  • Боли внизу живота схваткообразного или ноющего характера;
  • Отхождения частей плодного яйца в состоянии гнойного распада;
  • Р.V: увеличение, пастозность, болезненность матки.

Осложнения аборта

Ранние:

  • кровотечение;
  • перфорация матки;
  • повреждение соседних органов;
  • механическая травма матки и шейки матки;
  • негативное влияние наркоза;
  • остатки плодного яйца;
  • гематометра (скопление сгустков крови в полости матки вследствие спазма шейки матки или загиба матки);
  • воспалительные заболевания: эндометрит, с/офорит, пельвиоперитонит и др.
  • риск инфицирования гепатитами, ВИЧ – инфекцией в результате любого хирургического вмешательства.

Грозными осложнениями криминального инфицированного аборта:

  • генерализованные воспалительные заболевания (перитонит, сепсис, септический шок);
  • почечно-печеночная недостаточность;

— тромбоз (при введении в матку мыльного раствора, газообразных веществ);

  • газовая и амниотическая эмболия;
  • материнская смертность.

Поздние осложнения аборта:

  • хронические воспалительные заболевания;
  • дисфункция яичников с нарушением МЦ (эндокринные нарушения);
  • внематочная беременность;

бесплодие;

  • ИЦН;
  • невынашивание беременности;
  • маточные синехии;
  • эндометриоз;
  • резус-иммунизация;
  • осложненное течение беременности (ХПН с ХГП и ЗРП, АРД, кровотечения);
  • психологические проблемы (стресс, депрессия, чувство вины и др.).

Лечение

Лечение угрожающего и начавшегося выкидыша включает комплекс: (приказ МЗ РФ №572 от 2012г.)

Медикаментозная терапия:

  1. Антимикробные препараты местного и системного применения по показаниям.
  2. Лечение бессимптомной бактериурии.
  3. Антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины).
  4. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота).
  5. Аминокислоты (транексамовая кислота).
  6. Производные прегнена. Эффективен натуральный прогестерон (утрожестан интравагинально 200-300 мг в сутки.), неэффективен при многоплодной беременности.
  7. Санация влагалища.
  8. Наложение швов на шейку матки при ИЦН.
  9. Истмико — цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери: введение разгружающего пессария.

При раннем инфицированном неосложнённом выкидыше показана активная тактика быстрого удаления очага инфекции — инструментальное удаление остатков плодного яйца с выскабливанием слизистой стенок матки под прикрытием антигистаминных препаратов, адекватного обезболивания.

При позднем инфицированном неосложнённом выкидыше, (особенно после 16 недель, когда происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается), тактика заключается в индукции сократительной деятельности матки лекарственными средствами. В последующем — подключают смесь с окситоцином (5 ЕД. на глюкозе или физ. р–ре) в/в капельно. После рождения плодного яйца, плаценты бережная инструментальная ревизия полости матки большой тупой кюреткой при адекватном анестезиологическом пособии. С целью профилактики кровотечения — введение средств утеротонического действия в/в (окситоцин, метилэргометрин). В ходе выкидыша – контроль термометрии, гемодинамики, почасового диуреза. При необходимости – коррекция кровопотери, профилактика и лечение возможных осложнений.

При позднем инфицированном осложнённом септическом выкидыше, сепсисе, и септическом шоке – показано оперативное лечение в объёме экстирпации матки с трубами и дренированием брюшной полости.

При развитии острого ДВС–синдрома помимо экстирпации матки проводят перевязку внутренних подвздошных артерий.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Интенсивная терапия

Перевод в отделение реанимации.

Адекватный венозный доступ.

Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

Критерии диагностики сепсиса: ССВО + очаг инфекции. Диагноз ССВО ставят при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков:

— Гипертермия тела (более 38 0 С) или гипотермия (менее 36 0 С).

  • Тахикардия (более 90 уд/мин).
  • Одышка более 20 дых/ мин.

— Лейкоцитоз (более 12х10 9 /л), или лейкопения (менее 4 х 10 9 /л) или более 10% молодых форм.

Использованные источники: alexmed.info

Похожие статьи