Симптомы несостоявшегося выкидыша

Неразвивающаяся беременность (несостоявшийся выкидыш и задержавшиеся роды) (Missed abortion, Missed labour)

Несостоявшийся выкидыш представляет собой заболевание, при котором плодное яйцо погибает уже в относительно ранние сроки беременности, но изгнания его все же не происходит, несмотря на кровотечение, указывающее на начавшийся выкидыш. Такое задержавшееся яйцо носит название кровяного заноса; оно представляет собой плотное объемистое образование, состоящее из кровяных наслоений, окружающих погибший и распадающийся зародыш (плод).

При задержке кровяного заноса в полости матки на более продолжительное время кровяные сгустки организуются, оплотневают, обесцвечиваются, приобретают на разрезе вид мяса. Эта форма называется мясистым заносом.

Отмершее плодное яйцо может оставаться в матке несколько месяцев, иногда даже лет. Если прежние авторы категорически отрицали возможность длительной задержки плодного яйца в полости матки, то современные авторы придерживаются противоположной точки зрения.

Говоря об изменениях плодного яйца при его задержке в полости матки, нельзя обойти молчанием вопрос о зародыше (плоде), который при этом подвергается различным превращениям.

При выкидышах ранних сроков (до 2 месяцев) зародыш может рассосаться. Какой процесс при этом происходит, еще точно не установлено.

В более поздние сроки плод подвергается, в зависимости от отсутствия или наличия в матке бактерий, либо процессу мацерации, либо ихорозному распаду.

При мацерации покровы плода имбибируются, а затем наступает аутолиз. Околоплодные воды благодаря гемолизу получают кровавую окраску, пуповина буреет, цвет кожи становится красным — foetus sanguinolentus.

Значительно реже при несостоявшемся выкидыше наблюдается мумификация плода. В этом случае околоплодные воды всасываются, плод сморщивается и высыхает, кожа его тесно прилегает к костяку, туловище уплотняется.

Этот процесс чаще всего наблюдается на плодах старше 3 месяцев.

Еще реже наблюдается скелетирование, т. е. распад мягких частей с обнажением костей, которое происходит без доступа бактерий.

В единичных случаях наблюдается окаменение плода (litopaedion) с отложением солей как в его тканях, так и в оболочках яйца (kelyhopaedion).

При однояйцевых двойнях один из погибших плодов может подвергаться уплощению (foetus compressus) за счет второго, правильно развивающегося плода, и в конце концов становится тонким, прозрачным, превращаясь в так называемый бумажный плод — foetus papyraceus (рис. 44).

Рис. 44. Бумажный плод.

Причины отмирания плодного яйца весьма разнообразны и не всегда поддаются выяснению.

В основе длительной задержки отмершего плодного яйца в матке лежит снижение рефлекторной деятельности последней, обусловленное как нарушениями со стороны рецепторного аппарата самой матки, так и расстройствами функционального состояния центральной нервной системы (коры и подкорковых центров), в непосредственной связи с которой находится состояние гормонального баланса (качественного и количественного характера). В результате этого отмечается снижение уровня эстрогенов, питуитрина, ацетилхолина и повышение уровня прогестерона.

Поскольку фолликулин считается стимулятором выработки ацетилхолина, то он используется с целью возбуждения сократительной деятельности матки. Для успешного действия необходимо применять относительно большие его дозы (от 6000 до 30 000 ME), причем чем меньше срок беременности, тем большей должна быть доза, и наоборот. Вместо фолликулина можно применять и синэстрол. Подтверждением правильности подобного взгляда является то, что такое применение данного метода является в ряде случаев вполне успешным.

При микроскопическом исследовании плаценты в случаях несостоявшегося выкидыша всегда отмечаются изменения, в частности гиалиновое перерождение ворсинок и облитерация их кровеносных сосудов. По мнению одних авторов (Н. Н. Чукалов), эти изменения происходят прижизненно и постепенно, и плодное яйцо отмирает из-за прекращения притока питательного материала. Другие же авторы, как, например, К. П. Улезко-Строганова, рассматривают эти изменения- как посмертные.

Наряду с некротическими, иногда встречаются небольшие участки неизмененных ворсинок, которые при давно отмершем плоде глубоко проникают в стенку матки. Удаление таких участков плаценты затруднительно.

Несостоявшийся выкидыш в 80% наблюдается у многорожавших (В, А. Булатов). В происхождении подобного рода заболевания у повторнобеременных женщин имеют значение морфологические изменения в тканях стенки матки, в частности усиленное разрастание соединительной ткани, на почве воспалительных и травматических нарушений, интоксикаций и т. п. У первобеременных несостоявшийся выкидыш наблюдается при врожденной гипоплазии матки.

Несостоявшийся выкидыш возникает совершенно неожиданно. Женщина, у которой наблюдалось явное прогрессирование беременности и существовали свойственные последней ощущения, отмечает, что они вдруг исчезли.

Объективное исследование выявляет отсутствие существовавших до этого признаков беременности. В подобных случаях за женщиной устанавливается наблюдение.

При несостоявшемся выкидыше, в противоположность пузырному заносу, несоответствие между сроком задержки месячных и величиной матки выражается в отставании величины матки от предполагаемого срока беременности (по длительности задержки месячных). Это является основным симптомом заболевания. В дальнейшем размеры матки становятся все более уменьшенными.

Вследствие всасывания околоплодных вод и прекращения гиперемии и серозного пропитывания тканей матки, обычных при прогрессирующей беременности, изменяется консистенция матки, она становится значительно плотнее.

Кровотечение и боли в животе и пояснице появляются обычно при отслойке плодного яйца, чаще отмечаются «грязные» выделения (иногда с гнилостным запахом), чередующиеся с незначительным кровоотделением. Повышения температуры тела обычно не наблюдается. С гибелью яйца беременная женщина отмечает прекращение нагрубания молочных желез и исчезновение обычных признаков беременности. Состояние женщины угнетенное, ее беспокоит головная боль, она ощущает недомогание и упадок сил, отвращение к мясной пище на почве перегрузки организма всасываемыми белками (Р. Р. Макаров). Рано или поздно отмершее плодное яйцо изгоняется из полости матки, причем самостоятельное изгнание его совершается обычно ближе к сроку окончания нормальной беременности.

Несостоявшиеся роды (missed labour) наблюдаются крайне редко. В мировой литературе за последние годы опубликованы лишь единичные случаи длительной задержки в полости матки доношенного мертвого плода. Несомненно, что количество случаев missed labour значительно больше, чем публикуется в печати.

Задержка наступления родов мертвым плодом в срок зависит, по-видимому, от резкого снижения возбудимости матки, обусловленной разлаженностью в работе центральных (коры и подкорки) и периферических (лежащих в самой матке) нервных и нервно-гормональных механизмов, а также и от функционального состояния проводящих нервных путей, как это было доказано исследованиями Г. М. Лисовской с помощью методов электрогистеро- и энцефалографии.

Смерть плода зависит от дегенеративных изменений в плаценте, в результате которых этот орган постепенно теряет способность доставлять плоду кислород и питательные вещества. Гибель плода зависит также от интоксикации его организма углекислотой и продуктами распада вследствие нарушения циркуляции крови в перезрелой и дегенерированной плаценте.

Умерший плод может задержаться в матке в течение длительного срока — Iот нескольких недель до нескольких лет. В случае, описанном Е. 3. Рабиновичем, плод находился в матке 15 лет, в случае Kamerarius — 46 лет (обнаружен при аутопсии старухи 96 лет).

Лечение. При несостоявшемся выкидыше рекомендуется выжидательный образ действия. Активное вмешательство следует применять только при особых показаниях (сильное кровотечение, боль, повышение температуры и др.); ухудшение общего состояния беременной также служит показанием к срочному опорожнению матки. Больной надо разъяснить характер заболевания и вести за ней систематическое наблюдение. Манипулирование инструментами в полости матки должно производиться с большой осторожностью, так как при этом заболевании матка может быть легко перфорирована (подобные случаи описаны в литературе) или наступает профузное кровотечение, являющееся нередко причиной смерти больной.

Только при задержавшейся беременности более позднего срока (missed labour) в целях возбуждения деятельности матки в некоторых случаях уместно назначение фолликулина, питуитрина, хинина, горячих влагалищных душей (45—46° С), а также и других средств и методов, возбуждающих и усиливающих сократительную способность матки.

В исключительных случаях, где требуется быстрое опорожнение матки (сильное кровотечение при незначительном открытии зева), прибегают к влагалищному или абдоминальному кесареву сечению.

Нередко приходится прибегать к ручному удалению плаценты, особенно при беременности большого срока.

Использованные источники: www.medical-enc.ru

Несостоявшийся выкидыш или замершая беременность

Несостоявшимся выкидышем называют такое состояние, при котором при ультразвуковом исследовании определяется наличие пустого плодного яйца – анэмбриония. Внутри такого плодного яйца не просматривается живой зародыш – он либо неправильно развился, либо потерял свою жизнеспособность в очень ранние сроки развития, однако организм беременной женщины на это не отреагировал вовремя, вследствие чего самопроизвольный выкидыш не состоялся. Достоверно определить прекратившееся развитие эмбриона можно не ранее шестой недели беременности, поскольку до этого срока сердцебиение может не прослушиваться даже при нормальном его развитии.

Начало изгнания замершего плодного яйца из организма – всего лишь вопрос времени. При выявлении такого эмбриона женщине лучше провести чистку (выскабливание) матки, а не дожидаться начала кровотечения. Процедура выскабливания проводится врачом акушером-гинекологом в условиях больничного стационара. Длительность чистки – несколько минут, выполняется она под общим наркозом. Проведение тщательного выскабливания матки приводит к ее сокращению, способствует предотвращению кровотечения и значительно снижает риск инфицирования матки после выкидыша. После проведения чистки в профилактических целях женщине может быть назначен прием антибиотиков.

Причины несостоявшегося выкидыша:

Причины возникновения замершей беременности отличаются значительным разнообразием. Для их выяснения крайне важным является исследование полученного при выскабливании материала. В обязательном порядке проводится гистологическое исследование. Некоторые клиники специализируются также на проведении цитогенетического исследования материала, которое позволяет установить хромосомный набор замершего эмбриона, что позволяет исключить или же, наоборот, подтвердить изменение количественного набора хромосом как причину такого выкидыша.

Итак, рассмотрим основные причины несостоявшегося выкидыша.

Как доказано научными исследованиями, наиболее распространенными «виновниками» гибели плода являются бактериальные и вирусные инфекции: микоплазмы, гонорея, уреаплазмы, хламидии, стрептококки и другие.

На втором месте – генетические причины. Согласно такому мнению специалистов, самопроизвольное изгнание плодного яйца наступает вследствие неполноценности продукта зачатия и его нежизнеспособностью. К таким патологиям относят мутации, возникшие при слиянии ядер половых клеток матери и отца.

Влияние на развивающийся плод острых инфекций и воздействие токсических веществ также могут послужить причиной нарушения эмбрионогенеза и, как следствие, неполноценности эмбриона.

Следующие по значимости причины – эндокринные. Например, недостаток уровня прогестерона в организме беременной женщины способен вызвать ишемические процессы в тканях эндометрия, что приводит к его отторжению. Вместе с эндометрием отторгается и плодное яйцо.

Иммунные и аутоиммунные причины – относительно редкие явления, которые могут спровоцировать несостоявшийся выкидыш. К таким причинам относятся в первую очередь, резус-конфликт и наличие у будущей матери антител против гормона ХГЧ. К аутоиммунным причинам, приводящим к прекращению развития эмбриона, относится антифосфолипидный синдром.

Также частой причиной возникновения таких выкидышей являются: истмико-цервикальная недостаточность шейки матки (при таком состоянии шейка очень слаба для удержания плодного яйца в матке), миомы матки (узел миомы приводит к деформации плодного яйца, вследствие чего оно не способно нормально прикрепиться), отклонениями в строении матки (седловидная и двурогая матка, инфантилизм).

Более редкими причинами замершей беременности считаются следующие: возникновение нарушений в свертываемости крови (слишком вязкая кровь способна тромбировать сосуды плаценты, что приводит к прекращению кровотока от матери к плоду и плод гибнет); длительный стресс у матери; нарушение функций коры головного мозга; снижение количества эстрогенов у будущей матери; наличие гипоплазии и воспалений матки, что приводит к понижению возбудимости мускулатуры тела матки и, как следствие, – к замершей беременности.

Симптомы несостоявшегося выкидыша:

Как уже говорилось выше, при замершей беременности плодное яйцо после гибели продолжает оставаться в полости матки. Спустя некоторое время происходит возникновение схваткообразных болей в нижней части живота, после чего появляются кровянистые выделения из родовых путей. По истечению нескольких дней эти симптомы уменьшаются, а затем – прекращаются вовсе. Матка в свою очередь перестает увеличиваться в размерах.

Однако, не всегда все проходит так гладко. Случается, что погибшее плодное яйцо из-за длительного нахождения в полости матки разрушается и наполняется кровью, образуя «кровяной занос». Через короткий промежуток времени гемоглобин обесцвечивается, сгусток приобретает желтовато-красный оттенок (что очень напоминает цвет мяса), и такое состояние называется «мясистым заносом». В редких случаях мясистый занос перерастает в «каменистый занос» (литопедион), что происходит вследствие отложения известковых солей в заносе.

Лечение несостоявшегося выкидыша:

Диагноз «несостоявшийся выкидыш» ставится на основании наличия у женщины, знавшей о своей беременности, кровотечения в совокупности с несоответствием объема матки предполагаемому сроку (гестационной аменореи) беременности. Незадолго до этого у женщины могут отмечаться схваткообразные сокращения матки до начала кровотечения, а также в анамнезе могут быть эпизоды угрозы выкидыша, которые совпадают с предположительной датой гибели плода.

Неразвивающуюся беременность с наибольшей достоверностью можно определить при помощи УЗИ-диагностики. Данное исследование основывается на выявлении в полости матки плодного яйца без признаков наличия в нем жизнеспособного зародыша.

Подтвержденный диагноз замершей беременности является показанием к обязательной госпитализации беременной женщины в акушерско-гинекологическое отделение на стационарное лечение.

Лечение заключается во внутривенном введении гепарина в количестве, достаточном для прерывания свертывания крови внутри сосудов на период ее транспортировки. Помимо этого, внутривенно вводятся растворы контрикала и этамзилата. После этого проводится удаление плодного яйца под общей анестезией – так называемая чистка матки. Обычно эта процедура длится не более нескольких минут, выполняется она акушером-гинекологом во внутрибольничных условиях (с обязательным наличием реанимационного отделения). Тщательная чистка матки позволяет избежать ее инфицирования и развития кровотечения в дальнейшем. После проведения такой чистки выписывается антибиотик в целях профилактики осложнений несостоявшегося выкидыша.

Использованные источники: mamusiki.ru

Несостоявшийся выкидыш

Несостоявшийся выкидыш – это патология беременности, при которой сформированный эмбрион, в период от нескольких дней и до 28 недель, под воздействием причин различной этиологии, прекращает свое внутриутробное развитие.

Главной опасностью данного состояния является то, что не происходит самостоятельного выведения плодного яйца из маточной полости. В последующем происходит разрушение тканей плодного яйца. Подобной ситуацией можно считать также несостоявшиеся роды после 28 недель.

Причины

Выкидыш несостоявшийся может произойти под воздействием различных причин. В большинстве случаев врачи констатируют, что патология развилась в результате инфицирования. Патогенные вирусы и бактерии. Которые проникли в организм матери, могли миновать защитный барьер плода и негативно воздействовать на эмбрион. Гибель зародыша нередко бывает на фоне хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, гонореи и стрептококка.

Следующим, не менее распространенным фактором, выступают генетические отклонения. Если в процессе зачатия произошли некоторые хромосомные трансформации. Они могут быть несовместимыми с последующей жизнедеятельностью плода. В таких ситуациях рассматривают мутации, слияние ядер ооцита и сперматозоида.

Причиной несостоявшегося аборта выступают генетические аномалии. Источник: tvoymalysh.com.ua

Если на раннем сроке женщина перенесла интоксикацию организма, то также не исключено, что случится несостоявшийся выкидыш. Отравление может быть как радиационное, так и химическое. Нередко причиной интоксикации выступают перенесенные острые инфекционные заболевания.

Выкидыш несостоявшийся может быть результатом эндокринных нарушений, которые связаны с недостаточным количеством выработки прогестерона и повышенным продуцированием тестостерона и андрогенов. Патология беременности наблюдается и при резус-конфликте плода и будущей матери.

Продолжительные стрессовые ситуации, при которых начинает неправильно работать центральная нервная система, имеющаяся в анамнезе миома матки, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии строения и развития репродуктивного органа, нарушение процесса свертываемости крови, все это, в большей или меньшей степени приводит к состоявшемуся или несостоявшемуся выкидышу.

Симптоматика

Если рассматривать механизм зарождения несостоявшегося выкидыша, то он формируется в результате определенных нарушений в работе коры головного мозга, которые приводят к снижению уровня эстрогена. Что касается характерной симптоматики, то после того как происходит гибель эмбриона, поскольку выкидыш не состоявшийся, плодное яйцо продолжает находиться в маточной полости.

В результате этого, спустя определенный промежуток времени, в области нижней части живота начинают возникать болезненные ощущения схваткообразного типа. Из половых путей начинает выделяться кровянистая биологическая жидкость. Постепенно выраженность симптоматики снижается, и вскоре окончательно проходит.

Плодное яйцо на УЗИ. Источник: sympatheticaltagracia.blogspot.ru

Сам репродуктивный орган прекращает увеличивать свои размеры, совместно с этим происходят трансформации в погибшем эмбрионе. Если он напитается кровью, то может произойти кровяной занос. Постепенно плодное яйцо проходит процесс ощелачивания, но также оно может становиться похожим на желто-красный сгусток (мясистый занос), но также в нем могут откладываться соли, поэтому происходит его окаменение.

Лечение

Диагностируют несостоявшийся выкидыш, в большинстве случаев, женщины, которые знали о своей беременности, самостоятельно по открывшемуся кровотечению. При возникновении такого симптома им необходимо вызвать скорую помощь и отправиться в больничный стационар. В условиях клинике выполняют ультразвуковой скрининг органов малого таза и определяют тактику последующей терапии.

Если выкидыш несостоявшийся, то лечение начинают с того, что пациентке вводят Гепарин в объеме 20-30 ЕД/кг внутривенно, чего, зачастую, хватает для того, чтобы произошло прерывание внутрисосудистого свертывания крови на период транспортировки. Также возможно введение капельным методом средства Контрикал в дозировке 50000 ЕД, который угнетает действие плазмина и Дицинона в объеме от 2 до 4 мл (12,5% концентрации) внутривенно или внутримышечно.

Лишь только после этого преступают к оперативному удалению плодного яйца, оставшегося в маточной полости после несостоявшегося выкидыша. Каждая женщина должна понимать, что если эмбрион самостоятельно не вышел, то необходимость чистки все равно, рано или поздно возникнет. Лучше не затягивать с этой процедурой, чтобы не допустить инфицирования организма и развития воспалительных процессов.

Если женщина желает минимизировать вероятность патологического развития беременности, то уже с первых дней подготовки к зачатию ей необходимо очень внимательно относиться к своему организму. Важно пройти полное медицинское обследование и устранить все сопутствующие заболевания, и тогда вероятность самопроизвольного выкидыша сводится к минимуму.

Использованные источники: 1ivf.info

Поздний выкидыш

Поздний выкидыш — самопроизвольный вариант прерывания беременности на гестационном сроке с 13 по 22 неделю. В зависимости от этапа женщина испытывает боли тянущего или схваткообразного типа в пояснице и внизу живота, отмечаются кровянистые влагалищные выделения, отходит плодное яйцо или его фрагменты. Для диагностики применяют бимануальную пальпацию, трансабдоминальное гинекологическое УЗИ, анализ на содержание ХГЧ. При угрожающем позднем аборте назначают охранительный режим, гормональные, спазмолитические, седативные препараты. Пациенткам с начинающимся и состоявшимся выкидышем показано опорожнение полости матки, антибактериальная и противоанемическая терапия.

Поздний выкидыш

Поздний самопроизвольный аборт (выкидыш) наблюдается у 2-4% женщин с клинически подтвержденной беременностью, что составляет около 1/5 всех случаев ее преждевременного прерывания. Ключевым отличием позднего выкидыша от преждевременных родов является нежизнеспособность плода, который при аборте весит до 500 г и не может самостоятельно развиваться вне полости матки, что приблизительно соответствует 22-й неделе гестации. Существует определенная разница в подходах отечественных и зарубежных акушеров к ведению беременных с угрозой выкидыша. В то время как за рубежом практикуется выжидательная тактика, в России пациенткам с угрожающим абортом назначают медикаментозное лечение.

Причины позднего выкидыша

В отличие от раннего самопроизвольного аборта, преждевременное прерывание беременности на 13-22 неделе в крайне редких случаях вызвано генетическими аномалиями. К этому времени уже сформированы основные органы плода, поэтому к выкидышу обычно приводят:

  • Истмико-цервикальная недостаточность. Несостоятельность шейки матки вызывают генетические аномалии, гормональные нарушения или механические повреждения в предыдущих родах. Опущение плодного пузыря и вскрытие его оболочек провоцирует преждевременное начало родовой деятельности. ИЦН выявляется у 15-40% пациенток с привычным невынашиванием.
  • Патология матки. Нормальному течению беременности препятствуют аномалии развития (однорогая, двурогая, седловидная матка), воспалительные процессы, аденомиоз, подслизистые миомы, другие доброкачественные и злокачественные новообразования.
  • Патология плаценты и пуповины. Поздний выкидыш может наступить из-за задержки созревания или гипоплазии плаценты, наличия в ее тканях кист и участков кальциноза, воспаления и преждевременной отслойки. К гибели плода также приводят истинные узлы и тромбозы сосудов пуповины.
  • Иммунологические факторы. Самопроизвольный поздний аборт может стать следствием несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или AB0 системе.

Кроме непосредственных причин, приводящих к позднему аборту, выделяют ряд предрасполагающих факторов. Так, беременность чаще самопроизвольно прерывается у пациенток с половыми инфекциями, дисгормональными состояниями, сопутствующими соматическими заболеваниями (сахарным диабетом, артериальной гипертензией), гестозами. Риск выкидыша возрастает у женщин, ранее перенесших искусственные аборты, гинекологические операции, инвазивные диагностические процедуры и осложненные роды с повреждением шейки матки. Поздний аборт также могут спровоцировать травмы, интоксикации, инфекционные заболевания, значительные физические и психологические нагрузки.

Патогенез

Механизм позднего самопроизвольного прерывания гестационного периода определяется вызвавшими его причинами. При этом обычно сначала повышается тонус матки и усиливается сократительная активность миометрия, что приводит к укорочению и раскрытию шейки, отторжению плодного яйца от маточной стенки с последующей гибелью и изгнанием. Иногда гибель плода предшествует позднему аборту. В начале второго триместра оболочки при выкидыше обычно не вскрываются, плодное яйцо выходит целиком. После завершения изгнания всех частей плодного яйца миометрий сокращается, кровотечение прекращается.

Классификация

Определение формы (этапа) позднего выкидыша основано на симптоматике и обратимости патологического процесса. Отечественные специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют следующие виды самопроизвольных поздних абортов:

  • Угроза прерывания беременности. Характеризуется повышением тонуса мышечного слоя матки при сохранности плаценты, плода и оболочек.
  • Начавшийся выкидыш. На фоне приоткрытой или открытой шейки матки начинается отторжение плода.
  • Аборт в ходу. Плод и окружающие его оболочки частично или полностью изгнаны из матки. Соответственно различают неполный и полный выкидыш.
  • Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Наблюдается при гибели плода и несостоятельности сократительной функции миометрия.

Зарубежные специалисты предлагают несколько иной подход. В классификации ВОЗ начавшийся поздний аборт и выкидыш в ходу составляют общую категорию — неизбежный выкидыш, при котором беременность сохранить невозможно.

Симптомы позднего выкидыша

Клинические проявления зависят от этапа аборта. Пациентки с угрозой позднего выкидыша жалуются на возникновение тянущих болей в нижней части живота и пояснице. Влагалищные выделения обычно отсутствуют, реже бывают мажущими кровянистыми. При начавшемся выкидыше болевые ощущения нарастают, появляются или усиливаются выделения с примесью крови. На этапе аборта в ходу маточная мускулатура сокращается регулярно, что субъективно воспринимается пациенткой как схваткообразная боль, наблюдаются обильные кровянистые выделения, плодное яйцо отходит полностью либо частично. После изгнания плода, плаценты и оболочек боль исчезает, кровотечение останавливается, на протяжении некоторого времени могут сохраняться скудные выделения.

При несостоявшемся позднем выкидыше характерные боли и кровянистые выделения отсутствуют. В ожидаемый срок не появляется шевеление плода, а если такие движения отмечались ранее, они прекращаются. Пациентка отмечает исчезновение субъективных признаков ранее диагностированной беременности и размягчение грудных желез. Спустя 3-4 недели после гибели плода могут появиться признаки общего недомогания со слабостью, головокружением, повышением температуры до субфебрильных цифр. В ряде случаев именно в этот период развивается типичная симптоматика выкидыша.

Осложнения

Задержка в маточной полости элементов плода, его оболочек или плаценты вызывает массивное кровотечение, приводящее к значительной кровопотере и способное послужить причиной гиповолемического шока. Присоединение к выкидышу воспалительного процесса проявляется клиникой инфицированного аборта — тяжелого состояния, для которого характерны озноб, лихорадка, общее недомогание, кровянистые или гноевидные выделения из влагалища, сильная боль внизу живота. В последующем у таких пациенток возрастает риск развития воспалительных и дисгормональных гинекологических болезней. Отдаленным последствием позднего выкидыша является повышение вероятности самопроизвольного прерывания последующих беременностей. Кроме того, стресс, испытанный женщиной, иногда провоцирует развитие депрессии и психологических проблем.

Диагностика

Поздний аборт можно заподозрить по наличию типичной клинической симптоматики у женщин с 13-22-недельной беременностью. Для подтверждения диагноза и определения этапа выкидыша пациентке назначают:

  • Бимануальную пальпацию. При угрозе аборта размеры матки соответствуют гестационному сроку, тонус миометрия повышен, шейка нормальная по размерам, закрыта. В начале выкидыша через приоткрывшийся цервикальный канал поступают кровянистые выделения. При позднем аборте в ходу пальпируется открытый наружный и внутренний зев, в канале и/или влагалище выявляется целое или фрагментированное плодное яйцо. По завершении изгнания плода размеры хорошо контурированной матки меньше ранее установленного срока беременности, цервикальный канал частично либо полностью закрыт.
  • Трансабдоминальное УЗИ. При вероятной угрозе выкидыша определяется повышение маточного тонуса. В тех случаях, когда плод жив, регистрируется его сердцебиение. Основные эхо-признаки начавшегося аборта или процесса в ходу — гипертонус миометрия, нарушенное плацентарное кровообращение, раскрытие внутреннего маточного зева, отторжение плодного яйца. Если аборт оказался неполным, внутри матки выявляются фрагменты плаценты и/или плодного яйца. Для полного выкидыша характерна сомкнутая полость матки.
  • Определение гормонального статуса. Проведение исследования особо значимо для выбора тактики лечения при угрозе выкидыша. Для оценки уровня гормонов пациентке назначают анализ крови на эстрогены, прогестерон, тестостерон, исследование мочи на 17-кетостероиды. О снижении уровня эстрогенов косвенно свидетельствует повышение кариопикнотического индекса (КПИ) более 10% при кольпоцитологическом исследовании.

Высокой информативностью отличается определение уровня хорионического гонадотропина, который снижается в случае гибели плода. При угрожающем выкидыше для выявления его причин дополнительно могут быть назначены обследование на внутриутробную инфекцию плода (герпес, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус), бактериологическое исследование мазка, лабораторные анализы крови на половые инфекции (ПЦР, РИФ, ИФА), стандартный или расширенный тесты на хромосомные аномалии, коагулограмма. Дифференциальная диагностика позднего выкидыша проводится с эктропионом, доброкачественными и злокачественными неоплазиями половых органов, пузырным заносом, острой хирургической патологией. При необходимости к постановке диагноза привлекают онкогинеколога, хирурга, терапевта.

Лечение позднего выкидыша

Терапевтическая тактика при самопроизвольном аборте зависит от его формы. При наличии угрозы выкидыша рекомендовано медикаментозное лечение и охранительный режим с отказом от физической активности и половых отношений. Пациентке назначают:

  • Гормональные препараты. Особенно эффективно применение гестагенов в сочетании с витамином Е.
  • Спазмолитики. Препараты позволяют понизить тонус миометрия и, соответственно, уменьшить болевые ощущения.
  • Метилксантины. Медикаменты этой группы расслабляют миометрий, снижают риск тромбоза, улучшают кровообращение в тканях матки и плаценте.
  • Успокоительные средства. Для уменьшения психологического напряжения, испытываемого беременной, используют препараты магния, отвар пустырника или валерианы.

После устранения угрозы позднего прерывания беременности дальнейшее ведение пациентки зависит от того, какие причины спровоцировали это состояние. При обнаружении истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладываются швы или во влагалище устанавливается разгрузочный акушерский пессарий (кольцо Мейера). Тактика лечения выявленных гинекологических и сопутствующих заболеваний должна учитывать особенности назначения различных групп препаратов при беременности. Ведение беременной при диагностике внутриутробного инфицирования плода или хромосомных аберраций определяется видом возбудителя и генетических аномалий.

Поздний неполный аборт — прямое показание для оказания неотложной хирургической помощи, позволяющей избежать значительной кровопотери. В таких случаях остатки плодного яйца удаляются пальцами, кюреткой или вакуум-аспиратором. Параллельно назначается капельница с окситоцином. При вероятном полном аборте на 13-16 неделе беременности рекомендуется УЗИ-контроль и выскабливание матки при обнаружении в ее полости децидуальной ткани и элементов плодного яйца. Если выкидыш произошел на более позднем гестационном сроке, и матка хорошо сократилась, можно обойтись без выскабливания.

Тактика ведения пациентки при несостоявшемся выкидыше и погибшем плоде зависит от сроков беременности. До 16 недели плодное яйцо удаляется инструментальными методами, при большем сроке медикаментозно стимулируется родовая деятельность. С этой целью интраамниально вводят раствор хлористого натрия, назначают антипрогестагены и простагландины. После перенесенного самопроизвольного аборта показана противоанемическая и превентивная антибактериальная терапия. Больным с резус-отрицательной кровью рекомендовано введение антирезус-иммуноглобулина.

Прогноз и профилактика

Прогноз для плода и беременной определяется причинами, спровоцировавшими поздний выкидыш. При отсутствии аномалий развития и грубых анатомических изменений матки своевременное назначение охранительного режима и медикаментозного лечения в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. При начавшемся, неполном, полном и несостоявшемся аборте сохранение беременности невозможно, а основные усилия акушеров-гинекологов направлены на оказание помощи женщине. После перенесенного выкидыша риск повторного самопроизвольного аборта возрастает на 3-5%. С профилактической целью женщинам с вероятной угрозой прерывания беременности рекомендуется планирование зачатия, превентивное лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, своевременная постановка на учет и регулярное наблюдение в женской консультации.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Похожие статьи